現在の状況・希望確認チェックリスト

この『状況・希望確認シート』は、『現在の状況を確認する』に連動し、有料老人ホームを探し始める前に現在の状況・希望を確認するためのシートです。入居されるご本人やご家族の状況を確認したり、心配事や問題点を整理するためにも、一度チェックしてみてください。 入居予定者・ご家族の状況 1.現在、生活上何かの介護や援助が必要ですか？ □すぐに必要　・　□介助がないと心配な状態　・　□必要ない 2.要介護度の認定は終わられていますか？ □自立　・　□要支援　・　□要介護（　）　・　□まだ受けていない 3.現在、どちらで生活されていますか？ □病院に入院中　・　□その他施設に入所中　・　□自宅で生活 4.ご本人は有料老人ホームへの入居をどのようにお考えですか？ □本人の希望（了解済）　・　□話していない　・　□反対している 5. 他のご家族は有料老人ホームの入居をどのようにお考えですか？ □本人の希望（了解済）　・　□話していない　・　□反対している 入居予定者・ご家族の希望 1.有料老人ホームの場所は、どこを希望されていますか？ ご本人 （場所・理由 ） ご家族 （場所・理由 ） 2.いつごろまでに入居したいと考えていますか？ □できるだけ早く （理由　 ） □期日が決まっている （理由・日時 ） □良いホームが見つかれば （理由 ） 3.有料老人ホームのどのサービスに重点を置きますか？ □手厚い介護体制 □医療体制の充実 □食事サービス □プライバシー □居室の広さ □レクレーションの充実 □その他条件（ ） 4.有料老人ホームのサービス以外で、選択において重要視することは？ □現在の生活場所との距離 □家族との距離 □交通の便利な都会であること □自然が多いこと □その他希望するサービス（ ） 5.有料老人ホームの居室の広さや設備で必要なものは何ですか？ 部屋タイプ □ワンルーム □1ＤＫ □1ＬＤＫ □それ以上 部屋の広さ （　 平方メートル 程度） 必要な設備 □トイレ □洗面台 □浴室 □キッチン その他必要な設備 （ ） 6.どのように暮らしていきたいですか（自由にお書きください）？ （ペットと暮らしたい、園芸・菜園がしたい、仏壇を持っていきたい、週に一度は家に帰りたい・・・等） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 入居予定者・ご家族の希望 1.入居一時金に支出できる金額はどの程度までですか？ （金額　 万円程度） （入居一時金の原資 ） 2.月額費用に支出できる金額は、どの程度までですか？ （金額　 万円程度） （入居一時金の原資 ） 3.月額費用が不足した場合、ご家族からの援助は可能ですか？ □援助可能（月額 万円程度） □将来的に足りなくなれば援助する □援助は不可 その他有料老人ホームへの不安・疑問点 1. 2. 3. 4. 5. 疑問や不安点については、できるだけたくさん書いてください。それは、有料老人ホーム選択のチェックリスト・備忘録になります。基本知識や選択ポイントの中で、一般的な質問や疑問点については、わかるようになっていますが、ご質問当ありましたら『よくある質問集』から、当ＨＰ宛にご質問をお寄せください。